CANDIDATURE

Afin de s'assurer que le Programme Alimentation épanouie réponde parfaitement à vos besoins, merci de compléter ce formulaire.

Indiquez svp vos nom/prénom/âge * :

Votre adresse mail et/ou votre téléphone pour vous joindre facilement * :

Comment avez-vous pris connaissance du programme Alimentation épanouie ?

Avez-vous déjà été suivi par un diététicien proposant cette approche ?

Auprès de quel professionnel ?

Qu'en avez-vous pensé ? Qu'avez-vous apprécié et moins apprécié ?

Qu'aimeriez-vous quitter dans votre relation avec l'alimentation et votre corps ?

Selon vous, pourquoi n'y êtes vous pas encore arrivé ?

Qu'aimeriez-vous retrouver dans votre relation avec votre alimentation et votre corps ?

Souffrez-vous d'un TCA (troubles de la conduite alimentaire) ?

Lequel ? Et comment l'avez-vous su ?

Savez-vous qu'il existe plusieurs outils pour diagnostiquer un TCA ? :

Souhaitez-vous réaliser un test ? :

Si la réponse est oui, je vous recontacterai rapidement.

Avez-vous une ou plusieurs maladie/pathologie ?

Lequel ou lesquels ? Merci d'être précis. :

Y'a-t-il autre chose que je dois savoir à votre sujet ?

Soyez précis et honnête. :

Je ne juge pas !

Le programme Alimentation épanouie de 4 mois revient à 200€/mois (soit 800€).

Êtes-vous prêt à faire cet investissement pour votre santé ? :

Savez-vous qu'une prise en charge* par votre complémentaire santé est possible ? :

*Totale ou partielle en fonction des modalités de votre contrat.

AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ MÉDICALE

Le Programme ALIMENTATION ÉPANOUIE n’est pas adapté pour les personnes présentant des TCA dits graves (dénutrition, auto-médication, compensations de types laxatifs ou abus de médicaments). Un support médical avec médecin, nutritionniste-diététiste et psychologue est fortement recommandé. Si vous êtes en rémission, vous pouvez vous joindre au Programme avec l'approbation et le soutien de votre équipe soignante.

Dans le cadre du Programme ALIMENTATION ÉPANOUIE, vous ne retrouverez ni soins de santé, ni service de thérapie médicale ou de traitement des maladies mentales.

Il est de votre responsabilité de s’assurer par tous les moyens nécessaires, que votre condition médicale, physique et psychologique, est optimale pour participer au Programme ALIMENTATION ÉPANOUIE.

En participant au Programme ALIMENTATION ÉPANOUIE, vous attestez ne pas être atteint de pathologies médicales quelconques (physiques et/ou psychologiques) qui vous empêcheraient de participer de façon sécuritaire au Programme ALIMENTATION ÉPANOUIE.

Comprenez-vous et acceptez-vous l'avis de non-responsabilité présenté ?

Avez-vous des questions ?

Merci!

Je prends le temps d'évaluer vos réponses et vous contacterais dès que possible.

N'hésitez pas à m'écrire à contact@alimentation-epanouie pour toutes questions.

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CODE DE SÉCURITÉ :